П рилож ени е 3
к п ри казу М и н и стерств а экон ом и ческого разви ти я РФ
о т 3 0 апреля 2009 г. № 141

(в ред. от 30 сентября 2011 г.)

------—у---------

Ф ЕД ЕР А Л Ь Н А Я С Л У Ж Б А П О Н А Д ЗО Р У В С Ф Е Р Е ЗА Щ И Т Ы П РА В П О Т Р Е БИ Т ЕЛ Е Й И Б Л А Г О П О Л У Ч И Я Ч ЕЛ О В Е К А

Территориальный отдел Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека по Приморскому краю в г. Дальнегорске
Т ерриториальны й отдел
У п равлен ия Р осп отребн адзора
п о П р и м о р с к о м у к р а ю в г.
Д альнегорске
п .К а в а л е р о в о , у л . А р с е н ь е в а ,

130

« 25

»

(м е с т о с о с т а в л е н и я а к т а )

м арта

20 21 г.

(д а т а с о с т а в л е н и я а к т а )

П 0-0 0-1 2-00 . 13-00-16-00)
(в р е м я с о с т а в л е н и я а к т а )

АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
№ 196
« 25 »
Февраля_________ 20 21 г.
П о адресу: П ри м орски й край, г.Д альн егорск. с.Рудная П ри стань. ул.Ш кольнаяЛ А.
(м е с т о п р о в е д е н и я п р о в е р к и )

Н а основании: распоряж ен ия
руководи теля У правлен и я Р осп отребн адзора по П рим орском у краю
от
10.02.2021 № 196 «О п р оведен и и вн еп лановой вы ездной п роверки»___________________________
в и д д о к у м е н т а с у к а з а н и е м р е к в и з и т о в (н о м е р , д а т а )

бы ла п роведен а внеп лан овая вы ездн ая п роверка в отнош ении:
м уни ци пального общ еобразовательн ого бю дж етного учреж ден ия «С редняя общ еобразовательн ая ш кола № 3»
г.Д альн егорска, с.Рудная П р и стан ь по адресу: П рим орски й край, г.Д альн егорск. с.Рудная П ри стань, ул.
Ш кольн ая. 1А.__________________________________________________ __
(наи м ен ован и е ю ри ди ческого ли ца, ф ам илия, и мя и (в случае, если им еется)отчество и нди ви дуальн ого п редп рин им ателя

Д ата и врем я проведения проверки:
« »
2018г. с час. м ин. до
« »
2018г. с час. м ин. д о

час.
час.

м ин. П родолж ительность:
мин. П родолж ительность:

час
час

мин.
мин.

(зап олн яется в случае п р оведен и я п р оверок ф или алов, п редставительств, обособлен н ы х структурн ы х п одразделен и й ю ри ди ческого л и ц а или
осущ ествлени и деятельн ости и ндивидуальн ого п редп рин и м ателя по н ескольким адресам )

О бщ ая п родолж и тельн ость п роверки :_____ 20 дн ей /50 часов________________________
(дней /часов)

А кт составлен: т е рри тори альн ы м отделом У правлен и я Р осп отребн адзора по П ри м орском у краю
Д альн егорске. п .К авалерово. ул.А рсен ьева. 130____________________________

в г.

(н аи м ен ован и е о рган а государственн ого контроля (н адзора) и ли о рган а м ун и щ щ альи б го контроля)

С копи ей расп оряж ен и я/п ри каза о п роведени и п роверки ознакомлен:

(.А Ц е п -А Д

(зап олн яется при п роведени и вы ездн ой п р оверки )

J

/

Д и ректор м ун и ци п альн ого общ еобразовательн ого бю дж етного учреж ден ия «С редн яя общ еобразовательная
ш кола № 3» .Д альн егорска. с.Р удн ая П ри стан ь 25.02.2021 в 11-30 час. П оп ова Н аталья И ван овн а_____
( ф а м и л и и , и м е н а , о т ч е с т в а (в с л у ч а е , е с л и

и м е е т с я ), п о д п и с ь , д а т а , в р е м я )

Д ата и номер реш ени я п рокурора (его зам ести теля) о согласован и и п роведен ия проверки:

не требуется

(зап о л н яется в сл учае н ео б х о д и м о сти со гл асо ван и я п р о в ер к и с о р ган ам и про к у р ату р ы )

Л и цо(а), проводи вш ее проверку:
К ваш н и н а В ален ти на П авловн а - ведущ и й спец иали ст-эксп ерт
терри тори альн ого отдела У правлен ия
Р осп отребнадзора по П ри м орском у краю в г. Д альнегорске.
врач по обш ей ги ги ене Г урм ак А лин а
В лади м и ровна ф и ли ала Ф Б У З «Ц ентр гигиены и эп и дем иологи и по П рим орском у краю в г .Д альнегорске».
А ттестат аккредитаци и и сп ы тательн ой лаборатори и ; (ц ен тра! Ф БУ З «Ц ентр гигиены и эп идем иологи и в

П ри морском крае» (ф и ли ал Ф БУ З «Ц ентр гигиены и эп и дем иологи и в П ри м орском крае в г.Д альнегорске) №
RA.RU/21 JTB01 от 18.11.2015г., вы данн ы й Ф едеральн ой служ бой по аккреди таци и,
(ф ам и ли я имя> о т ч е с т в о (в сл у ч а е , е с л и и м е е т с я ), д о л ж н о с т ь д о л ж н о с т н о г о л и ц а ( д о л ж н о с т н ы х л и ц ), п р о в о д и в ш е г о ( и х ) п р о в е р к у ; в с л у ч а е п р и в л е ч е н и я к у ч а с т и ю к п р о в е р к е э кс п е р т о в ,
э к с п е р т н ы х о р г а н и з а ц и й у к а з ы в а ю т с я ф а м и л и и , и м е н а , о т ч е т с ь т в а (в с л у ч а е , е с л и и м е ю т с я ), д о л ж н о с т и э к с п е р т о в и /и л и н а и м е н о в а н и е э к с п е р т н ы х о р г а н и з а ц и й с у к а з а н и е м р е к в и з и т о в
сви детельства об аккредитаци и и н аи м ен о в ан и я ор ган а п о аккред и тац и и , вы д авш его свидетельство)

П ри п роведен ии п роверки п ри сутствовали : Д и ректор м ун и ци п альн ого общ еобразовательного бю дж етного
учреж дени я «С редняя общ еобразовательн ая ш кола № 3» Д альн егорска с .Рудная П ри стан ь П оп ова Н аталья
И ван овна___________________________________________________________
(ф а м и л и я , и м я, о т ч е с т в о (в с л у ч а е , е с л и и м е е т с я ), д о л ж н о с т ь р у к о в о д и т е л я ; и н о г о д о л ж н о с т н о г о л и ц а ( д о л ж н о с т н ы х л и ц ) и л и у п о л н о м о ч е н н о г о п р е д с т а в и т е л я ю р и д и ч е с к о г о л и ц а ,
уполном оченного

представителя

и нди ви дуального

п р ед приним ателя,

уполном оченного

п ред ставителя

сам орегулируем ой

о р ган и зац и и

(в

случае

проведен ия

проверки

член а

с а м о р е г у л и р у е м о й о р г а н и з а ц и и ), п р и с у т с т в о в а в ш и х п р и п р о в е д е н и и м е р о п р и я т и й п о п р о в е р к е )

В результате проведенных внеплановых мероприятий по надзору установлено:
Ф акти чески й адрес: П ри м орски й край, г.Д альн егорск, с.Рудная П ри стань, уд .Ш кольн ая,! А.
Ю ри ди ческий адрес: П ри м орски й край, г.Д альнегорск. с.Рудн ая П ри стань. ул .Ш кольн аяЛ А ,
П редставлен ы документы:
1. Документ (приказ, решение), подтверждающий полномочия законного представителя юридического лица;
2. Документы по организации питания детей в образовательном учреждении:
- муниципальные контракты на организацию питания детей;
- примерное 10-ти дневное меню;
- ежедневное меню;
3. Свидетельство о государственной регистрации, Декларация о соответствии/Сертификат соответствия, Инструкция по
применению на все используемые дезинфицирующие средства.

Приложение № 1 к алгоритму
Перечень вопросов для оценки при проведении проверок общеобразовательных организаций
1. О ц ен ка услови й для органи зац и и питания:
1.1 .Соответствие количества оборудован н ы х п осадочн ы х м ест в столовой коли честву одномоментно
п итаю щ и хся детей
соответствует, столовая об ор удован а на 80 п осадочн ы х м ест________________________
1.2.С оответствие п родолж и тельн ости п ерем ен для п рием а п ищ и действую щ им сан и тарн ы м п равилам
соответствует. 20 м и нут______________________________________________
1.3 .Наличие условий для со блю ден и я детьм и правил ли чн ой гигиены
_______ орган изован ы
(2 ум ы в альн и ка, в наличие им еется м ы ло и п олотен ца)
1 А С п о с о б н акры вани я н а столы (п ерсон ал, деж урны е дети, сам остоятельно с ли н и и раздачи, иное)
__________ п ерсон ал___________________________________________________________________________
1.5.Т ем пература горячи х блю д н а раздаче и н а столе у обучаю щ ихся к м ом енту п ри ем а пищ и
не проводились, м ероприятия по контролю п роведен ы в столовой М О Б У СОТ II № 3 г.Д альн егорска
с.Рудная П ри стань, т.к. орган и затором п итан ия является И П Р оговая Г.М .__________________
1.6.Санитарное состояни е столовой
Рабочая таблица:
Общая
Площадь на
Количество
Максимальное Продолжительность
Количество
площадь
оборудованных 1
функционирующих
перемен для питания
количество
столовой
посадочных
посадочное
умывальников, уст.
одномоментно детей (в мин.)
(м2)
мест
место
питающихся
перед входом в
М ИН.
макс.
детей
столовую
87,6 м2
80
1,1м2
Г 36
20 мин
20 мин
2
П родолж ени е таблицы :
Наименование горячего блюда
Температура горячего блюда
На линии раздачи
На столе ребенка к моменту
приема пищи
2.Х арактеристи ка чи слен н ости обучаю щ ихся и охват горячим бесп латн ы м п итани ем 1-4 классов:
2.1.К оличество детей, обучаю щ и хся в 1-4 классах, в т.ч. в п ервую см ен у и во вторую см ен ы , а такж е
количество детей, и м ею щ и х сахарн ы й ди абет, целиаки ю , п ищ евую аллерги ю .
В сего детей в 1-4 классах 53. п и таю тся 53. детей , и м ею щ и х сахарн ы й ди абет, ц ели акию .
п ищ евую аллерги ю - н ет
Рабочая таблица:
Количество школьников 1-4 кл.,
Количество школьников 1-4 кл., имеющих заболевания,
обучающихся очно
требующие индивидуального подхода в организации питания
в 1-ю смену
в 11 -ю смену
сахарный диабет
целиакия
пищевая аллергия

S3
2.2.П оказатели охвата ш кольн и ков горячим п итанием .
Р абочая таблица:
Количество школьников 1-4 кл., Количество школьников 1-4 кл.,
нуждающихся в питании
получающих бесплатные

Количество школьников 1-4 кл.,
имеющих заболевания, требующие
индивидуального подхода в
организации питания, получающим
бесплатное питание
завтраки
обеды
завтраки
сахарный
целиакия
пищевая
обеды
диабет
аллергия
53
2 (О В З)
53
2(О В З)
2.3.К оличество детей, оф и ц и альн о отказавш ихся от орган изован ного бесп латн ого п итани я по п ричинам
н аличия заболеван и я (сахарн ы й ди абет, ц елиаки я, п ищ евая аллергия): нет
Р абочая таблица:
Количество детей, официально отказавшихся от организованного бесплатного питания по причинам
заболевания
сахарный диабет
целиакия
пищевая аллергия
иные причины
3.О ц ен ка меню:
3.1. Н али чие согласован н ого м еню , н али чи е техн ологи чески х карт к нем у, соответстви е ф акти ческого м ен ю
согласованном у: п ри м ерн ое 10-дн евное м еню согласовано с терри тори альн ы м отделом У правлен ия
Роспотребн адзора по П ри м орском у краю в г.Д альн егорске и соответствует Ф актическому.

мероприятия по к о н т ро л ю на пищеблоке МОБУ COITT № 3 г. Дальнегорска с.Рудная Пристань не
проводились, т.к. организатором питания является ИТТ Роговая Г.М.___________________
3.2. Н али чие в м еню п родуктов, обогащ ен н ы х витам и нам и и м и к р о эл е м е н та м и _
3.3. П роведен ие и скусствен ной С - витам ин изац ии .
3.^И с п о л ь зо в а н и е в м еню п р е м и к с о в :_______
3.5. Х арактери сти ка расчетн ы х ко ли ч ествен н ы х п оказателей , характери зую щ и х м еню
сум м арная м асса блю д за п ри ем п и щ и (м и н им альная и м акси м альн ая по дн ям ц и кла - отдельн о по каж дом у
п рием у пищ и):
м и ним альн ая гр. м акси м альн ая гр.
- калори йн ость (м и н и м альн ая и м акси м альн ая по дням ц и кла - отдельн о по каж дом у п рием у пищ и):
м и ним альн ая ккал. м акси м альн ая ккал.
средн ие п оказатели за ц икл - у дельн ы й вес калори йн ости белков, ж и ров и углеводов, содерж ание витам ин а С
(мг), В 1(в мг), В 2(в м г), А (рет.экв.), кальц и й (мг), ф осф ор (мг), м агн ий (мг), ж елезо (мг), й од (мг), селен (мг):
белки % . ж и ры % . угл ев оды % . белки - _____ гр.. ж и ры - ______ гр.. угл еводы гр.. витам ин С
мг, В 1 м г. В2 мг. А мг. кальци й мг. ф осф ор мг. м агн ий мг. ж елезо мг. йод
- мг. селен - мг.
3.6. Х арактери сти ка ф акти ч ески х коли чествен н ы х п оказателей, характери зую щ и х меню :
3.6.1. Результаты кон трольн ого взвеш и ван и я п орц ион ны х б л ю д :____
3 .6 .2 . Результаты лаб ораторн ы х и сследован и й готовы х блю д (м и кроби ологи чески е п оказатели , калори йн ость,
С -витам ин изац ия, содерж ан и е й о да в й одирован ной соли ):_______________
3.7. С облю ден ие п ри нц и пов зд орового п итани я (по дан н ы м н акопи тельн ой ведом ости ) - среднее за ц икл
(расчетное) содерж ан ие за п ри ем п и щ и соли , сахара, отсутствие в м ен ю - кон д и терски х и вы печны х изделий,
колбасн ы х изделий, зап рещ ен н ы х блю д и продуктов; н аличие ф руктов и о в о щ е й :__________
Р абочая табли ц а по завтракам ____________________________________________________________
ЗАВТРАК
суммарная масса блюд
калорийность
Содержание витаминов
i l ) __________________
М И Н .
макс.
М ИН .
макс.
С (мг)
В1 (мг)
В2 (мг)
А (р.экв.)
П родолж ени е таблиц ы по завтракам
ЗАВТРАК
Содержание минеральных веществ
кальций (мг)
фосфор (мг)
магний (мг)
железо (мг)
йод (мг)
селен (мг)
у Л
П родолж ени е таблиц ы по завтракам

Содержание в среднем за прием
пищи
соли (г)
сахара (г)

ЗАВТРАК
Отсутствие в меню (отсутствует, имеется)
Кондитерские
изделия

выпечные
изделия

колбасные
изделия

П родолж ен и е таблиц ы по завтракам
ЗАВТРАК
Количество дней в 10-12 дневном меню предусматривающих выдачу детям
овощей
фруктов
Р абочая таблиц а по обедам
ОБЕД
суммарная масса блюд
калорийность
Содержание витаминов

(е)_________

макс.
мин.
П родолж ени е табли ц ы по обедам
ОБЕД

М ИН .

макс.
-

С (мг)
-

С (мг)
-

С (мг)
-

Содержание минеральных веществ
кальций (мг)
фосфор (мг)
магний (мг)
железо (мг)
йод (мг)
П родолж ени е таблиц ы по обедам
ОБЕД
. Содержание в среднем за прием
Отсутствие в меню (отсутствует, имеется)
пищи
соли (г)
сахара (г)
Кондитерские
выпечные
колбасные
изделия
изделия
изделия

запрещенные
блюда и
продукты
-

А (р.экв.)
-

селен (мг)
-

запрещенные
блюда и
продукты
-

П родолж ени е табли ц ы п о обедам
ОБЕД
Количество дней в 10-12 дневном меню предусматривающих выдачу детям
овощей
фруктов
4 .0 ц е н к а к ачества п и щ евого сы рья п оступаю щ его на пищ еблок:
4 .1 .0 ц е н к соответствия п оступ аю щ его п ищ евого сырья, заявлен ном у в кон трактн ой докум ентаци и;_
4.2.
В изуальн ы й контролю м арки ровки , сопроводи тельн ы х докум ентов, соблю дени я услови й хранения и
сроков реализац ии п и щ евы х п родуктов, п оступаю щ их н а п ищ еблок: _______________ .
4.3.
К онтроль ведения бр акераж а с ы р ь я ._____________
Р абочая таблица:
Проводится
Замечания по результатам визуального контроля (ДА/НЕТ)
ли входной
Были ли
Выявлены ли в ходе проверки замечания к
контроль
замечания к
Маркировке Сопроводительным Условиям
Срокам
Ведению
поступающего посупающему продукции
хранения
документам
годности
бракеража
сырья на
пищевому
сырья
соответствие
сырью (за
его
посл.мес)
контрактной
документации
(да/нет)
5.П ри готовлен ие блю д:
5.1. К онтроль соблю ден и я п рин ц и п ов п о т о ч н о с т и ;_____________
5.2.
К онтроль и сп равн ости техн ологи ческого оборудован ия, и нвентаря, оц ен ка и х достаточности
рац ион альности и сп ользован и я для обеспечения, реглам ен ти рованн ой техн ологи чески м и картам и и ины м и
н орм ативны ми докум ен там и техн о логи и п риготовлени я блю д;_____
5 .3 .
К онтроль соблю ден и я техн о логи и п риготовлени я б л ю д :__________

и

5.4. К онтроль соблю ден и я реж и м а обработки я и ц ;_________________________
5.5. К онтроль за обработкой ов ощ ей и ф р у к т о в ;______________________
5.6. С ан итарное состояни е п рои зводствен н ы х п омещ ени й пищ еблока, соблю ден и е реж и м а мы тья и
д е зи н ф ек ц и и ;________________________
5.7. К онтроль работы бракераж н ой ком и сси и (бракераж готовой п родукци и);_________
5.8. К онтроль наличия су точн ы х п р о б :_______________ .
5.9. П рочие воп росы (с учетом во зм ож н ы х особен н остей работы п ищ еблока)
______________________________________________________
Р абочая таблица:
Б ы л и л и в ы я в л е н ы в х о д е п р о в е р к и з а м е ч а н и я к ( Д А /Н Е Т )
соблю дению
принципов
поточности

исправности

исп равн ости

достаточн ости в

к технологии

техн ологи ческого
оборудования

и н вентаря

коли чествен ном

п р и го то вл ен и я

отнош ен ии

блю д

оборудования для
п р и го то вл ен и я
-

-

-

-

-

П родолж ени е таблиц ы
Б ы л и л и в ы я в л е н ы в х о д е п р о в е р к и з а м е ч а н и я к ( Д А /Н Е Т )
реж и м у обработки

реж и м у обработки
овощ ей и ф руктов

санитарном у

работе

яиц

состоян ию
пом ещ ений

бракераж ной
ком иссии

наличию суточны х
проб и усл ови ям их
хранения

-

-

-

-

-

б.П рочи е воп росы , характери зую щ и е орган изаци ю питания:
6.1 .Условия обработки кухон ной и столовой посуды _______________________
6.2.С облю дени ю реж и м а обработки кухон ной и столовой п о с у д ы ;____________
6.3.О бесп еченн ость п ер сон ала спец и альн ой о д е ж д о й ;____________________
6.4. Н али чие услови й для со блю ден и я п рави л ли чн ой ги ги ены п ер с о н ал о м ;______________
6.5. С облю ден ие п ерсон алом п рави л ли чн ой ги г и е н ы ;_____
6.6. С воевременн ость и п олн ота вн есен и я и нф орм аци и в ж урн ал « З д о р о в ь е » :_________
6.7. С воеврем енн ость и п олн ота п рохож ден и я п ерсон алом п ищ еблока п ери оди чески х м еди ци н ски х
осм отров, вакци наци и, ги ги ен и ческого о б у ч е н и я ;_________________
6.8. Н аличие н еобходи м ого зап аса столовой посуды , м ою щ и х и дези н ф и ц и рую щ и х средств; ___
6.9. Н али чие и н ф орм ац ион ного стен да об орган изаци и п итан ия, м ен ю на ден ь и м еется________
Рабочая таблица:
_______________________________
Б ы л и л и в ы я в л е н ы в х о д е п р о в е р к и з а м е ч а н и я к ( Д А /Н Е Т )
условиям
обработки
кухонной и

реж им у обработки
кухонной и
столовой посуды

обеспеченности

соблю дению

персонала
специальной
одеж дой

персоналом правил
л и ч н о й гигиен ы

-

-

-

-

зап асу столовой

наличию
и н ф орм аци онного

столовой посуды
-

Заполн ен ию
ж урнала
«Здоровье»

П родолж ени е таблиц ы
Б ы л и л и в ы я в л е н ы в х о д е п р о в е р к и з а м е ч а н и я к (Д А /Н Е Т )
П олноте
п р о х о ж д е н и я м /о
персоналом

Н аличию

С воеврем енности
прохож дения ТВ и

необходи м ы х
прививок у

посуды , м ою щ и х и
д ези н ф и ц и рую щ и х

О

персонала
-

стен да

средств

-

-

-

да

б.Ю .Результаты роди тельского (общ ествен н ого контроля) - проводятся ли дан н ы е м ероп ри яти я, суть
замечани й, % пищ и не съедаем ой обучаю щ и ми ся: (акт п рилагается), при роди тельском кон троле %
пищ и, не съедаемой обучаю щ и м и ся, не п р ов оди лся.
6.11.Расчет % п ищ и не съедаем ой о б у ч аю щ и м и ся :__ % (при п роверке)
Р абочая таблица:_________________
______________
% пи щ и не съ едаем ой об у ч аю щ и м и ся в завтрак
П о р езультатам р о д и тел ьск о го

роля

М ИН.

м акс.

П о результатам вы п олн яем ой
проверки

-

-

-

k o h t i

% пи щ и не съ едаем ой обучаю щ и м и ся в обед

Ф

По результатам родительского конт|роля
макс.
мин.
-

По результатам выполняемой
проверки
-

* выявлены н аруш ен и я об язательн ы х требован и й или требовани й, устан овлен н ы х
п равовы ми а к т а м и :_____н ет________________________________________

м уни ци п альн ы м и

(с указани ем характера н аруш ени й ; ли ц, доп усти вш и х наруш ени я)

■ выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов
предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов):____________________________________________________________________________
* выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального
контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):
■ н аруш ени й не в ы я в л е н о _________________________________________________________
Запись в Журнал учёта проверок индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного
контроля (надзора), органами м униципалы щ о контроля сделана
(зап олн яется при п роведени и вы ездной i

( п о д п и с ь п р ов ер я]
(п о д п и сь у п о л н о м о ч ен н о го п р ед стави тел я ю ри д и ческого ли ц а,
и н ди ви д у ал ьн о го п р ед п р и н и м ател я, его уп олн ом оч ен н ого п ред стави теля)

Журнал учёта проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля
отсутствует
(зап олн яется п ри п роведен и и вы ездн ой п рове рк и ):

(п о д п и сь п ро вер яю щ его )
(п о д п и с ь у п о л н о м о ч е н н о г о п р е д с т а в и т е л я ю р и д и ч е с к о г о л и ц а ,
и н д и ви д у ал ьн о го п р ед п р и н и м ател я, его уп о л н о м о ч ен н о го п ред стави теля)

П ри лагаем ы е
документы :
У ведом лени е
терри тори альн ого отдела У правлен и я Роспотребн адзора по
П рим орском у краю в г. Д альн егорске о п роведен ия вн еп лановой вы ездн ой п роверки м уни ци пального
общ еобразовательного бю дж етн ого учреж ден и я «С редняя общ еобразовательн ая ш кола № 3» г.Д альн егорска
с.Рудн ая П ристань:
расп оряж ен и е
У п равлен и я Р осп отребн адзора по П рим орском у краю о п роведен ии
вн еп лановой вы ездн ой п роверки м ун и ци п альн ого
общ еобразовательн ого бю дж етного
учреж ден ия
«С редняя общ еобразовательн ая ш кола № 3» г.Д альн егорска с.Р удн ая П ристан ь:
п оручение Ф БУ З,
п ротоколы отбора проб, п ротоколы л абораторн ы х испы таний.
П одписи лиц, п роводи вш и х п роверку:
В едущ ий спец иали ст-эксп ерт
терри тори альн ого отдела
У правлен ия Р осп отребн адзора
по П рим орском у краю
в г.Д альн егорске

В .П .К ваш н и на

С актом п роверки ознаком лен(а), копи ю акта со всеми п ри лож ени ям и получи л(а):
Д и ректор м уни ци п альн ого общ еобразовательн ого бю дж етного учреж ден ия «С редн яя общ еобразовательн ая
ш кола № 3» Д альн егорска с.Рудная П ристан ь П оп ова Н аталья И вановна______________________
(ф а м и л и я , и м я , о т ч е с т в о (в с л у ч а е , е с л и и м е е т с я ), д о л ж н о с т ь р у к о в о д и т е л я , и н о г о д о л ж н о с т н о г о л и ц а и л и у п о л н о м о ч е н н о г о п р е д с т а в и т е л я ю р и д и ч е с к о г о л и ц а , и н д и в и д у а л ь н о г о
п ред п ри н и м ателя, его у п о л н о м о ч ен н о го п р ед ста ви тел я)

1г.
«25» м арта 202 li
(подп ись)

П ом етка об отказе озн аком лен и я с актом
п ро верки :___________________________
(п одп и сь уп олн ом очен н ого долж н остн ого ли ц а (ли ц ) п роводи вш и х п роверку)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)